Se denomina úlcera por presión (UPP) a toda lesión de la piel originada por la presión mantenida ofricción sobre un plano o prominencia ósea, de forma que se impide la irrigación sanguínea correcta delos tejidos afectados causando su isquemia (disminución del riego sanguíneo) y, en consecuencia, ladegeneración y necrosis de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso a tejidomuscular y óseo. Aparecen con frecuencia en pacientes que se encuentran encamados o en sillas deruedas y en zonas como los codos, los hombros, los tobillos, También se las llama úlceras de decúbito.
Los mecanismos que provocan la aparición de las úlceras por presión, basados en alteraciones del riegosanguíneo en determinadas zonas del cuerpo por causa externa, son la presión y la fricción o la unión deambas, que llamamos cizallamiento.
La presión es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel como consecuencia de la gravedad,provocando un aplastamiento de los tejidos entre dos planos: uno perteneciente al paciente(prominencias óseas), y otro de origen externo (sillón, cama…) La formación de las UPP depende tanto de la presión ejercida como del tiempo que permanece esta presión.
La fricción es una fuerza tangencial o lateral que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces pormovimientos o arrastres.
Existen múltiples factores que influyen en la formación de úlceras por presión (UPP):
- Propios del paciente y sus patologías: lesiones cutáneas; problemas en el riego sanguíneo;desnutrición o delgadez; infecciones; alteraciones del estado de consciencia; incontinencia; parálisis;etc.
- Derivados del tratamiento: inmovilización terapéutica, inmunodepresión, etc.
- Derivados del entorno: falta o mala utilización del material; déficit en la realización de los cambiosposturales; falta de formación específica; sobrecarga del profesional; etc.
No todas las personas usuarias tienen la misma probabilidad de ulceración. Hay
FACTORES PREDISPONENTES como son:
– Factores extrínsecos (evitables)
- Rozamiento: La fricción entre la piel y cualquier superficie como puedeser la ropa de cama, produce el deterioro de la piel.
- Efecto cizalla: Se produce cuando la piel permanece fija y el esqueletose desplaza. Esta situación se produce frecuentemente cuando el cabecero de la cama está elevado y la persona usuaria se desliza porefecto de su peso.
- Presión prolongada: cuando la presión sobre el tejido es superior a lapresión del flujo capilar ocurre un proceso en cascada, que va desdela hipoxia hasta la muerte celular, necrosis y rotura del tejido.
- Piel húmeda: la piel es más vulnerable cuando está húmeda a lafricción y a la presión. Además, si existe una úlcera, está en contactocon la orina y las heces incrementa la probabilidad de infección.
La humedad y el tiempo son también factores a tener en cuenta, ya que la maceración acelera el grado de ulceración.
– Factores intrínsecos (inevitables)
- Edad: La aparición de úlceras por presión aumenta de forma muy importante en personas de edad avanzada. Se considera que el 70 ó 90% de las úlceras aparecen en persona usuarias mayores de 75 años. Esto es debido a la pérdida de elasticidad y mala circulación.
- Inmovilidad: La inmovilidad impuesta por enfermedad hace que la persona usuaria mantenga una presión prolongada en los mismos puntos de apoyo durante largos espacios de tiempo. Además, la inmovilidad no favorece el riego sanguíneo.
- Incontinencia: La piel en contacto con la orina y heces se humedece y, es más vulnerable a la aparición de UPP.
- Estado nutricional: los estados de desnutrición no permiten mantener ni regenerar los tejidos, más aún cuando ya existe una lesión ulcerosaque precisa de proteína para regenerarse.
- Enfermedades: Ciertas enfermedades pueden interferir en el proceso de curación de las UPP, como por ejemplo la diabetes mellitas, la insuficiencia renal, pérdidas sensitivas…….
Es por lo tanto fundamental realizar una VALORACIÓN INICIAL DE LA PERSONAUSUARIA.
En el momento del ingreso, se realiza la historia de enfermería incluyendo en la misma, un estudio detallado del estado general de la persona usuaria prestando especial atención a:
- Factores de riesgo de las úlceras por presión (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia…).
- Identificación de enfermedades que pueden interferir en el proceso de curación (alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas, inmunológicas, procesos neoplásicos…).
- Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol…
- Hábitos y estado de higiene.
- Tratamientos farmacológicos (corticoides, AINEs, inmunodepresores…).
- Valoración nutricional.
- Dentro de este estudio se realizará una valoración del riesgo de úlceras que tiene dicho persona usuaria. Para esto utilizamos la Escala de Valoración de Norton.
Las úlceras constituyen un serio problema, ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro en la calidadde vida del paciente. Sus causas pueden ser generalmente detectadas con antelación, pudiendoaplicarse medidas preventivas que eviten su aparición, ya que una vez generadas, suelen ser de manejocomplicado y evolución tórpida (torpe o lenta). La aparición de úlceras por presión es un procesoíntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales sanitarios, de ahí que una buenapraxis sea la mejor medida preventiva.
La LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE está condicionada por la posición más habitual de la persona usuaria, tal y como se indica en las imágenes.
LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA LA APARICIÓN DE UPP SON LAS SIGUIENTES:
• VALORAR DE FORMA PERIÓDICA LA PIEL PARA EVITAR EL RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
• UTILIZAR JABÓN NEUTRO EN LA HIGIENE DIARIA DEL PACIENTE.
• PONER ESPECIAL ATENCIÓN EN LOS PLIEGUES CUTÁNEOS Y EN LOS ESPACIOS INTERDIGITALES, A LA HORA DE ACLARAR Y SECAR AL PACIENTE.
• NO UTILIZAR POMADAS NI POLVOS.
• MANTENER SIEMPRE UNA BUENA HIDRATACIÓN DE LA PIEL.
• EN LAS ZONAS DE RIESGO, SIEMPRE QUE NO EXISTAN HERIDAS, REALIZAR MASAJES MUY SUAVES CON CREMA HIDRATANTE O ACEITES.
• RESPECTO A LA ROPA DE CAMA, MANTENER LAS SÁBANAS SIEMPRE LIMPIAS, SECAS Y SIN ARRUGAS. UTILIZAR COLCHONES ANTIESCARAS SI EXISTE LA POSIBILIDAD.
• REALIZAR CAMBIOS POSTURALES FRECUENTES (CADA 3-4 HORAS).
• COLOCAR ALMOHADILLADO EN PROMINENCIAS O SALIENTES ÓSEOS CON RIESGO DE FRICCIÓN (PATUCOS, ETC.) EN LAS ZONAS DE PRESIÓN, PUEDEN COLOCARSE APÓSITOS PREVENTIVOS.
• VIGILAR SONDAS, VÍAS, DRENAJES, EVITANDO LA PRESIÓN CONSTANTE SOBRE UNA ZONA DETERMINADA.
• LEVANTAR AL PACIENTE DE LA CAMA Y COLOCARLO EN EL SILLÓN O SILLA DE RUEDAS ADOPTANDO POSTURAS ADECUADAS PARA PREVENIR EL CIZALLAMIENTO, SI NO ESTÁ CONTRAINDICADO.
• EN CUANTO A LA ALIMENTACIÓN: DIETA HIPERPROTEICA, RICA EN VITAMINA C Y APORTE ABUNDANTE DE LÍQUIDOS
La prevención de las úlceras por presión ha de pasar siempre por la elaboración de un plan de cuidadosindividualizado en el que se contemplará la reducción o eliminación de factores que puedan favorecer laaparición de éstas. El riesgo de un paciente de sufrir UPP se puede valorar con diversas escalas (una delas más utilizadas es la Escala de Norton que se puede consultar en el Anexo 1 a este Módulo) a suingreso en el centro, siendo imprescindible una reevaluación periódica.
Para elaborar un plan de cuidados, también es necesario conocer el grado de afectación cutánea otisular -relativo a los tejidos del organismo-. Para ello, las úlceras por presión (UPP) se clasifican enestadios, según las estructuras y tejidos que afecten. De entre las clasificaciones existentes, nosotroselegiremos la realizada por la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas)1, que establece 4 estadios en la evolución de la úlcera, queson:
- Grado I: Alteración observable de la piel. Existe un eritema que no recupera su coloraciónhabitual al aliviar la presión durante 30 minutos.Epidermis y dermis afectadas, pero nodestruidas. Encontramos cambios en latemperatura de la piel (aumento detemperatura cutánea), en su consistencia(induración o edema) y en las sensaciones(dolor o escozor).
- Grado II: Úlcera superficial con erosiones oampollas y desprendimiento de la piel.Pérdida parcial del grosor de la piel y de sucontinuidad afectando a la epidermis y ladermis. Se percibe una úlcera superficial conabrasión, flictenas y erosión.
- Grado III: Úlceras superficiales abiertas. Pérdida total del grosor de la piel con lesión onecrosis del tejido subcutáneo (dermis e hipodermis) aunque no traspasa la fascia muscularsubyacente (vaina o membrana blanquecina que envuelve los músculos, constituida por fibras decolágeno). Aparece una escara gruesa, de bordes evidentes, negruzcos y muy adheridos. Puedehaber exudado.
- Grado IV: Úlcera de cráter profundo. Pérdida total del grosor de la piel, que tiene forma deexcavación profunda con tunelizaciones, fístulas, trayectos tortuosos y cavernas. La lesión seextiende hacia el interior, donde aparece destrucción muscular, ósea y de estructuras de sostén(tendones y cápsula articular). Exudado abundante y necrosis de tejidos
Foto: Clasificación UPP
Para la atención de TODAS las úlceras, se seguirán unas normas básicas, que son: – Realizar lavado de manos. – Usar guantes de un solo uso estériles. – Usar set de curas estéril. – Limpiar la herida siempre con suero fisiológico a chorro. – Secar sin arrastrar. – No usar ningún tipo de antiséptico. – El contacto directo del tejido vivo con el aire, facilita la oxigenación y evita la gangrena. – Si hay que cubrir la herida, hacerlo con un apósito estéril y fijarlo a la piel, si es preciso, conesparadrapo hipoalérgico.
NORMAS GENERALES para la LIMPIEZA de las ÚLCERAS por PRESIÓN (UPP). En general, para todo tipo de úlceras, en la limpieza de las lesiones se recomienda: – Limpiar la lesión cada vez que se haga la cura (bajo prescripción médica, una vez al día o cada varios días, si se utilizan apósitos con tratamiento específico), se manche o se desprenda el apósito. – Utilizar suero fisiológico como norma, con irrigación suave que favorezca el arrastre demicoorganismos y desechos. – No utilizar soluciones antisépticas, ya que enlentecen la regeneración celular y la mayoría soncitotóxicos (agentes o sustancias tóxicas para la célula, que suprimen sus funciones o le provocan lamuerte
TRATAMIENTO de las ÚLCERAS por PRESIÓN (UPP). TRATAMIENTO según el estadio de la UPP22 Estadio I. Aceite hiperoxigenado. Apósito hidrocoloide extrafino. No masajear la zona enrojecida. Estadio II. Apósito hidrocoloide absorbente. Si existe cavidad: apósito hidrocoloide absorbente y pasta hidrocoloide. Si existe tejido necrótico: desbridar. Estadios III y IV. Apósito hidrocoloide absorbente y pasta hidrocoloide (rellenar 3/4 partes de la cavidad). Retirar por completo toda la pasta hidrocoloide de las curas anteriores. Si el exudado es muy abundante, colocar un apósito de hidrofibra y un apósito hidrocoloide absorbente. Si existe tejido necrótico: desbridar. No utilizar cura oclusiva si están expuestos los tendones y los huesos: usar apósitos tradicionales (apósito estéril no transparente). En las úlceras con mal olor, apósitos de carbón activado. Si la úlcera apareciera infectada, NO se indica cura oclusiva. Se recomienda la limpieza con suero fisiológico cada 12 horas. Desbridamiento El desbridamiento es la extirpación de tejido muerto de la úlcera. Puede ser de dos tipos: – mecánico o quirúrgico, que se realiza con ayuda de unas pinzas y tijeras o bisturí, liberando la herida de materia muerta siempre desde la zona central hacia fuera; – químico, con pomadas desbridantes. Apósitos Elegir el apósito adecuado para la UPP en estos procedimientos reviste gran importancia, ya que desempeñará la triple función de ser el medio de administración del tratamiento que vamos a aplicar (gel, pomada antibiótica, desbridante o cicatrizante adecuada para el tratamiento eficaz de la UPP), y ayudar al almohadillado de la zona y a mantendrá aislada. El apósito deberá elegirse según el estado en que se encuentre la UPP. Características adecuadas del apósito: Biocompatible. – Protege la herida de agresiones externas. – Mantiene el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel circundante seca. – Elimina y controla los exudados mediante la absorción. – Se adapta a la zona de la lesión y es de fácil colocación y retirada. Procedimiento: TÉCNICA de CURA de una ÚLCERA por PRESIÓN (UPP). – Carro de curas con el siguiente material: suero fisiológico, gasas y compresas estériles, apósitosestériles no transparentes, desbridantes (cremas a base de colágeno), pasta hidrogel, set de curaestéril con pinzas y tijeras, bisturí, esparadrapo hipoalérgico, … También, aceite hiperoxigenado,apósitos de carbón activado, apósitos de hidrofibra, apósitos hidrocoloides absorbentes de variostamaños, apósitos hidrocoloides extrafinos de varios tamaños, pasta hidrocoloide y suerofisiológico para lavar. – Campo estéril (paño estéril de papel o tela). – Guantes estériles. – Guantes no estériles. – Bolsa para residuos. – Registros de Enfermería. Preparar el carro de curas y llevarlo a la habitación del paciente. Lavar las manos y colocar los guantes no estériles. Informar al paciente del procedimiento y proporcionarle intimidad. Valorar la úlcera: localización, clasificación según estado, tipo de tejido, cantidad de exudado,dolor y signos de infección local. Tras la valoración inicial y antes de proceder a la cura, colocarse los guantes estériles y situar elcampo estéril bajo la zona a curar. Realizar la limpieza. Proceder a realizar la cura, según el grado de afectación y siguiendo el protocolo del centro. Acomodar al paciente en postura adecuada evitando las presiones sobre la zona ulcerada. Recoger y reordenar el cuarto. Retirar los guantes y lavarse las manos. Registrar el procedimiento realizado en la gráfica del paciente.
ALGORITMO DE PREVENCION
