El término infección se define como al proceso por medio del cual un agente patógeno invade un organismo, dentro del cual sobrevive y se multiplica desencadenado una enfermedad.
Se entiende por infección nosocomial o intrahospitalaria a la infección no presente, ni en periodo de incubación, en el momento del ingreso hospitalario del paciente. Las infecciones nosocomiales se asocian a instrumentación, procedimientos invasivos, pacientes graves y con un sistema inmunológico que funciona por debajo de los índices de normalidad (inmunodeprimidos).
Estas infecciones vienen condicionadas por tres determinantes principales: el huésped (organismo que aloja un parásito; es decir, el paciente), el agente patógeno (que produce enfermedad) y el propio ambiente (el personal del centro; las visitas; el instrumental o la actividad asistencia, en sí misma). Si bien, la mayoría de los procesos infecciosos en instituciones sanitarias son de origen endógeno (formados en el interior del organismo), su frecuencia se hace mayor por circunstancias relacionadas con el huésped, la virulencia del microorganismo y por la presencia de factores ambientales.
Según el origen del microorganismo de la infección nosocomial, distinguimos:
Infección endógena. Causada por microorganismos pertenecientes a la propia flora comensal del paciente (conjunto de microorganismos no patógenos a los que servimos de huésped habitualmente: en la piel, la boca, etc.)
Infección exógena. Causada por microorganismos adquiridos desde una fuente externa al paciente: otros pacientes, el personal sanitario, u objetos inanimados.
Adquisición exógena de la flora, seguida de infección endógena. En primer lugar, el paciente toma contacto con microorganismos presentes en el hospital, pasando éstos a formar parte de su flora. Posteriormente, al disminuir sus defensas, se desarrolla una infección nosocomial endógena.
Las infecciones nosocomiales se extienden principalmente por contacto directo y por vehículos contaminados:
- Por contacto directo, a través de las manos del personal sanitario, por ejemplo. El lavado cuidadoso de las manos en cada contacto con los pacientes es la principal medida para prevenir la transmisión de infecciones por contacto directo.
- El segundo mecanismo de transmisión son los vehículos contaminados del tipo medicaciones, alimentos e instrumentos médicos. La limpieza, la desinfección y la esterilización del material sanitario constituyen estrategias básicas de prevención de las infecciones nosocomiales.
La transmisión aérea en el hospital es difícil de demostrar, pero este mecanismo puede intervenir en enfermedades como las infecciones víricas, respiratorias, o ser causa de empeoramiento en enfermedades pulmonares crónicas.
Las normas generales de actuación para la prevención de infecciones nosocomiales:
Normas de higiene para el personal sanitario. Son básicas y obligatorias para todos los profesionales. La principal es el lavado de manos. La técnica elegida dependerá del tipo de maniobras que vayamos a realizar.
Normalmente, para los procedimientos que se realizan con los pacientes, sólo es necesario el lavado higiénico de manos, ya que en la mayoría de los casos éstos no requieran técnicas invasivas.
Procedimiento: Realización del proceso de LAVADO y DESINFECCIÓN de MANOS (Personal Sanitario)
Es una de las prácticas de antisepsia más importantes, ya que las manos son el principal vehículo de transmisión de infecciones nosocomiales. Se consideran dos tipos de lavado de manos:
El lavado higiénico (o rutinario) de manos. Debe realizarse con frecuencia; en general, siempre antes y después de entrar en contacto con cada paciente, heridas o fluidos corporales. También siempre que se utilicen guantes.
- Usar agua y jabón neutro líquido en envase no reutilizable; las pastillas de jabón no se aconsejan pues éstas se contaminan frecuentemente.
- Se frota una mano contra otra durante un tiempo que oscila entre 20 segundos y 2 minutos (según el autor), con aclarado posterior.
- Secar con toalla de papel.
El lavado quirúrgico de manos está indicado en técnicas quirúrgicas o instrumentales específicas.
– Se utilizan antisépticos como la clorhexidina o la povidona yodada y se realiza con la ayuda de un cepillo y una esponja para destruir las bacterias que viven en profundidad en la piel.
Procedimiento: Realización del proceso de LAVADO y DESINFECCIÓN de MANOS (Personal Sanitario)
- Para su eliminación, se emplearán varios minutos de enérgico cepillado.
- Las manos se lavarán siempre de distal a proximal (de uñas a codo), al igual que el aclarado.
- El secado se realizará también de distal a proximal y con una toalla de un solo uso.
Normas en instrumentación. Todas las maniobras con capacidad contaminante deben restringirse al máximo. Cuando se tengan que realizar deben hacerse en condiciones de asepsia y manteniéndose el menor tiempo posible.
Medidas de aislamiento. Para prevenir que los pacientes infectados transmitan microorganismos patógenos al resto de personas y proteger a los pacientes inmunodeprimidos y con alto riesgo de contraer una infección.
5. Eliminación de residuos sanitarios.
Los residuos sanitarios son todos aquellos residuos que se generan en cualquier centro o servicio en elque se desarrollen actividades de atención a la salud humana. El material sanitario sólo se considerará residuo a partir del momento en el que se desecha, tras la conclusión definitiva del uso o manejo clínicos.
La correcta gestión de los residuos hospitalarios reviste gran importancia, debido fundamentalmente a dos razones:
- Los centros sanitarios y hospitalarios generan una gran cantidad de residuos.
- Los residuos generados en los centros sanitarios y hospitalarios implican un riesgo potencial debido a su carácter tóxico y peligroso.
Las instituciones o centros sanitarios generan en su actividad una cierta cantidad de residuos diferentes de los llamados urbanos, por lo que no pueden ser tratados como tales. El objetivo de un tratamiento final de residuos sanitarios es su conversión en residuos que puedan ser eliminados como residuos domésticos. Esto se consigue variando su estructura macroscópica, equiparando así su peligrosidad a la de cualquier otro residuo doméstico. Se reducen de esta forma los residuos que deben eliminarse de una forma especial por su potencial infeccioso o su toxicidad.
A. Clasificación de residuos sanitarios
Una de las clasificaciones utilizadas para los residuos generados en las instituciones sanitarias es la siguiente:
A.1. Grupos I y II. Residuos sanitarios no peligrosos.
Grupo I. Residuos generales asimilables a urbanos. Se generan en los centros sanitarios fuera de la actividad asistencial. Coforman este grupo residuos como alimentos, mobiliario e instrumental en desuso que no se adscriba a ningún otro grupo, productos de papelería, etc.. No requieren medidas especiales para su eliminación.
Grupo II. Residuos sanitarios asimilables a urbanos. Producidos como consecuencia de la actividad asistencial o de investigación asociada y que no están incluidos en los Grupos III y IV.
Suelen ser residuos procedentes de la realización de curas, de análisis o pequeñas intervenciones quirúrgicas (gasas, vendajes, algodón, secreciones, sondas, sistemas de suero, tejidos manchados con fluidos corporales, mascarillas de nebulización, viales de medicación, etc.) siempre y cuando no hayan entrado en contacto con líquidos biológicos o pacientes que padezcan las enfermedades infecciosas transmisibles por agentes patógenos contenidos en los residuos sanitarios infecciosos (entre otras, cólera, difteria, meningitis, encefalitis, tifus, tuberculosis, lepra, antrax, fiebre, paratifoidea A. B y C, peste, rabia, sida, poliomielitis,…).
Se incluye en este grupo todo el material que habiendo estado contaminado, haya sido adecuadamente tratado (desinfectado o esterilizado) para su descontaminación; en estos residuos, el riesgo de contagio de alguna enfermedad quedaría limitado al interior de los centros sanitarios.
A.2. Grupos III, IV y V. Residuos sanitarios peligrosos.
Grupo III. Residuos sanitarios peligrosos. Grupo III.a. Residuos peligrosos Sanitarios. Son producidos por actividades asistenciales o de investigación que conllevan algún riesgo potencial para los profesionales expuestos o para el medio ambiente.
Estos residuos requieren medidas de prevención en su gestión, manipulación, recogida, almacenamiento, transporte, tratamiento y eliminación. Así, se depositarán en diferentes lugares según sus características. Así, en contenedores de bioriesgo de color amarillo se desecharán los residuos cortantes o punzantes; en recipientes opacos, generalmente de polietileno de alta densidad, los residuos no traumáticos. Los contenedores podrán variar en forma y color en función del protocolo de cada centro. Se clasifican, a su vez, en los siguientes:
- Todos los que pueden transmitir enfermedades infecciosas transmisibles por agentes patógenos -enfermedades infectocontagiosas –
- Material punzante y cortante. Objetos cortantes o punzantes usados en la actividad sanitaria, independientemente de su origen (agujas, lancetas, pipetas, hojas de bisturí, cubreobjetos, tubos vidrio…)
- Residuos microbiológicos. Cultivos y material contaminado de los laboratorios de microbiología, inmunología o experimentación (, hemocultivos, caldos, instrumental contaminado, etc.).
- Residuos infecciosos de animales de experimentación. Cadáveres, partes del cuerpo, otros restos anatómicos y cualquier otro material contaminado procedente de animales de experimentación que hayan estado inoculados con agentes infecciosos. Los residuos procedentes de animales de experimentación que no hayan sido infectados no han de ser clasificados como residuos peligrosos.
- Vacunas vivas y atenuadas. Restos de vacunas o vacunas caducadas.
- Sangre y hemoderivados.
- Residuos anatómicos no identificables: placentas, piezas anatómicas, etc., que hayan estado inoculados con los agentes infecciosos
Grupo III. Residuos sanitarios peligrosos. Grupo III.b. Residuos químicos y citostáticos. Los residuos químicos peligrosos son sustancias como aceites usados, residuos con metales tóxicos (como el mercurio), medicamentos caducados, reactivos de laboratorio, disolventes, líquidos de revelado de radiología y fotografía, entre otros.
Los residuos citostáticos son restos de medicamentos antineoplásicos (se utilizan en el tratamiento contra el cáncer) y el material de un solo uso que haya estado en contacto con dichos medicamentos (jeringas, mascarillas, guantes, …); también las excretas de los pacientes a los que se les ha administrado. Su peligrosidad reside en sus propiedades cancerígenas, mutagénicas (producen mutaciones genéticas) y teratogénicas; de forma local, pueden producir efectos locales irritativos, vesicantes o alérgicos.
Grupo IV. Residuos radiactivos. Residuos sólidos o líquidos radioactivos en sí mismos, que presenten contaminación por_radioactividad o que emitan radiación. Se dividen en dos grupos:
a) Residuos radioactivos líquidos. Suspensiones o disoluciones de sustancias radioactivas. También, las excretas de pacientes en tratamiento con isótopos radiactivos.
b) Residuos radiactivos sólidos. Cápsulas de cobalto, cesio o iridio; también, otro material contaminado como jeringas, guantes, agujas, etc.
Grupo V. Residuos peligrosos de origen no sanitario. Residuos calificados como peligrosos que se generan como resultado de actividades de soporte del centro. Por ejemplo, aceites lubricantes, pilas, filtros bactericidas,…
B. Gestión de residuos sanitarios en los centros
Los nuevos modelos de gestión de residuos sanitarios están dirigidos a minimizar los posibles peligros de los residuos sanitarios, tanto para los profesionales como para la población en general, tomando medidas necesarias para su prevención y eliminación.
Deberá acogerse a las Directivas de la Unión Europea sobre «Gestión Avanzada” y seguirá las siguientes fases:
B.1. identificación, segregación, acumulación y envasado.
El centro sanitario está obligado a ajustarse a las normas de identificación, segregación, acumulación y envasado que establece la normativa vigente.
Identificación. La identificación se realizará según la clasificación expuesta más arriba.
Segregación. La segregación se ajustará a normas estrictas, de forma que se garantice en todo momento que los residuos de un grupo no se mezclarán con los de otro. Para cumplir estos criterios el centro, si fuese necesario, adaptará su infraestructura.
Acumulación. La acumulación podrá realizarse de forma local, en el punto donde los residuos se generan; o de forma centralizada, concentrándolos en un único punto o almacenes intermedios.
Envasado. Se llevará a cabo según las siguientes directrices:
- Grupo I. En bolsas de color NEGRO que cumplan la norma UNE 53-147-85. Galga proporcional al contenido y nunca inferior a 200.
- Grupo II: En bolsas de color MARRÓN que cumplan la norma UNE 53-147-85, con galga mínima de 200.
- Grupo III.a. Bolsas de color ROJO que cumplan la norma UNE 53-147-85. Galga mínima de 400 de un solo uso. Contenedores de color VERDE construidos con material que garantice su total eliminación; rígidos, impermeables, resistentes a agentes químicos y a materiales perforantes. Deben disponer de un cierre provisional que garantice su estanqueidad hasta su llenado y de un cierre hermético definitivo. La tapa contará con un mecanismo de desactivación de los dispositivos dotados con elementos cortantes o punzantes insertados en forma de lanza o roscadas. Se identificarán mediante el pictograma correspondiente al tipo de productos que almacena.
- Grupo IlI.b. Para productos citostáticos. Contenedores de color ROJO, de un solo uso, elaborado con material que garantice su total eliminación, rígido impermeable, resistente a agentes químicos y materiales perforantes y que dispongan de un cierre provisional que garantice su estanqueidad hasta su llenado y un cierre hermético definitivo. El contenedor se identificará con un pictograma que haga referencia a su contenido como, por ejemplo,
Material Contaminado Químicamente. Citostáticos.
Para residuos químicos sólidos y no citostáticos, contenedor AMARILLO. El líquido de revelado de radiología será entregado a gestores autorizados.
Los restos anatómicos humanos serán recogidos en contenedor AMARILLO y deberán ir identificados, además, con una leyenda que diga «RESTOS ANATÓMICOS CONSERVADOS EN FORMOL”.
- Grupo IV: Los residuos radiactivos serán en todos los casos tratados siguiendo unas normas muy estrictas; normalmente, serán gestionados por la Empresa Nacional de Residuos Radiactivos, Sociedad Anónima (ENRESA).
- Grupo V. Por su heterogeneidad, se tratarán de diferente manera. No obstante, las bolsas serán siempre NEGRAS o MARRONES y los contenedores VERDE, AZUL, AMARILLO, NEGRO y BLANCO.
B.2. Recogida, transporte y almacenamiento interno
La recogida, el transporte y el almacenamiento de los residuos dentro de los centros sanitarios deben atenerse a procedimientos muy estrictos, también regulados por normativa, que se ajustarán a los criterios de responsabilidad, segregación, asepsia, inocuidad, seguridad y economía.
Almacenamiento interno. Las zonas de almacenamiento deberán cumplir una serie de requisitos, que son, entre otros: estar debidamente delimitadas y señalizadas; estar bien ventiladas e iluminadas; estar impermeabilizadas (mínimo hasta una altura de 2 metros); construidas en material y forma que facilite su limpieza; protegidas contra incendios; habrán de permanecer cerradas y permitir el paso sólo a personas autorizadas; se limpiarán y desinfectarán diariamente.
La permanencia de los residuos en el centro no deberá ser superior a 12 horas.
Transporte interno. En todo momento, los envases se mantendrán adecuadamente cerrados. Normalmente, los contenedores se colocarán en carros que circularán cerrados. En cuanto al transporte interno de los residuos, se realizará teniendo en cuenta los siguientes puntos:
- Los circuitos de paso estarán prefijados y mantendrán las áreas de limpio y sucio separadas.
- Los ascensores elegidos para la evacuación de residuos se dedicaran sólo a este fin mientras dure este proceso. Posteriormente, y antes de ser utilizados por personas, se limpiarán adecuadamente.
- Bajo ningún concepto se harán trasvases de residuos entre envases.
- El personal de limpieza deberá usar guantes específicos para la manipulación de residuos.
- Los envases, especialmente las bolsas de plástico no deberán ser arrastrados por el suelo
6. Prevención de riesgos laborales en las tareas de limpieza de material sanitario.
B.3. Tratamiento y eliminación
Un sistema adecuado de tratamiento y eliminación de residuos debe cumplir los siguientes requisitos:
- Realizar una adecuada profilaxis o prevención infecciosa.
- Inocuidad ecológica; no perjudicar el medio ambiente.
- Permitir una economía en las inversiones y en los costes de explotación (rentabilidad de los sistemas de eliminación, coste y reutilización de la energía generada en el proceso).
- Garantizar la seguridad en su eliminación.
- Permitir control por parte de la Administración.
- Realizar una clasificación sencilla según su composición.
- Cumplir las exigencias legales y demás obligaciones establecidas.
Los sistemas de eliminación y tratamiento de residuos sanitarios pueden clasificarse según el esquema operativo, el método de tratamiento utilizado y la técnica de eliminación.
– B.3.1. Según el esquema operativo
Sistemas de tratamientos descentralizados: Los centros cuentan con instalaciones propias para el tratamiento de los residuos, como pequeños incineradores o autoclaves de desinfección. Como ventajas, el recorrido que ha de realizar el residuo es corto y, además, la energía generada en este proceso puede ser reutilizada en el centro. Su principal inconveniente es que son costosos en cuanto a personal e higiene, y tiene que seguir exigencias legales sobre emisiones, con sistemas de depuración de humos que requieren una importante inversión.
Sistemas de tratamiento centralizado: Se realiza en lugares específicos, que no son el centro donde se genera el residuo, y a los que acuden diferentes centros sanitarios. Así, los costes son menores en cuanto al proceso de eliminación en sí mismo, pero mayores al incluir la recogida y el transporte del residuo (y su eventual almacenamiento).
– B.3.2. Según el método del tratamiento
Sistemas de tratamiento destructivo: Tratamiento térmico drástico de los residuos sanitarios (combustión controlada o incineración para transformarlos en gases o cenizas) que los destruye obteniendo energía reutilizable. Su inconveniente es que resulta una alternativa cara debido a sus instalaciones, que tienen que evitar la emisión de gases.
Durante la descomposición térmica de un residuo sólido se dan 3 procesos: combustión, gasificación y pirolisis, o descomposición química de la materia orgánica por acción del calor y en ausencia de oxígeno.
Sistemas de tratamiento no destructivo: el residuo es esterilizado para anular su carácter infeccioso. Existen varias técnicas, como calor seco, calor húmedo y productos químicos, ya explicados en apartados anteriores. El método más operativo y económico sería la utilización del calor húmedo o vapor de agua (autoclave).
Su principal inconveniente es que no se destruye el residuo, si no que se convierte en no infeccioso, necesitando un tratamiento posterior como residuo urbano. También este sistema requiere una clasificación rigurosa del residuo para evitar que se incluyan fármacos tóxicos (tratados posteriormente como residuos urbanos). Tampoco permite el empleo del residuo como combustible.
– B.3.3. Según la técnica de eliminación
Tratamiento de incineración: Esta combustión (temperatura mínima en la cámara de 850°C) transforma los residuos en materia inerte y gases. Como ventaja, logra la destrucción completa de micoorganismos y reduce el residuo en un 85-90% de su volumen y el calor generado en el proceso puede ser aprovechado. Es inseguro en instalaciones descentralizadas.
Tratamiento de gasificación-desgasificación: Se basa en producir una disociación térmica del residuo orgánico con una amplia eliminación (gasificación) o exclusión del oxígeno (desgasificación). Como inconveniente, es que puede no destruir completamente ciertos materiales, como los más espesos.
Tratamiento de desinfección: Pretende una esterilización que impida la transmisión de microorganismos. Se realiza mediante autoclave (ya explicado en apartados anteriores) o microondas (cuya eficacia dependerá de la capacidad de absorción y calentamiento de los residuos).