Observación y registro de la evolución funcional y el desarrollo de actividades de atención física:

La evaluación de un paciente puede ser realizada tanto por profesionales de la sanidad (personal delservicio de enfermería, médicos, psicólogos,), como del ámbito social (trabajadores sociales,cuidadores…); en ella, se suelen tener en cuenta también valoraciones provenientes de los familiares acargo de la persona dependiente o, incluso, del propio interesado. De esta forma, los aspectos a evaluarpodrán atender a diferentes ámbitos, como el biopsicosanitario o el referido al entorno del individuo.

El fin perseguido por estos procesos de evaluación será, en todos los casos, identificar los riesgos a losque esta persona se expone cada día en relación a su seguridad física y emocional; y si es susceptible ono de recibir algunaprestación (si resultara ser dependiente) y, de ser así, qué tipo de atención precisa;todo ello para diseñar un programa de cuidados que permita garantizar la atención a la persona a la vezque valorar la evolución de sus trastornos.

Para llevar a cabo esta evaluación y seguimiento de las personas dependientes, los métodos que conmayor frecuencia se usan para la recogida de información son:

– La observación directa;

Se lleva a cabo en el contexto del propio paciente con las ayudas técnicas y medidasrehabilitadoras necesarias en un periodo de tiempo concreto, repitiéndose en otrosmomentos en caso de no verse concretada la situación de dependencia en un primercontacto.

Se observan tareas específicas que normalmente tiene que desempeñar el evaluadopudiéndose, en ocasiones, ser llevadas a cabo por más de un observador.

Es la técnica considerada más fiable, aunque no la más extendida, quedando casirestringida a las instituciones.

Se utilizan diversas escalas y métodos de valoración, como las de Barthel, entreotras

– La entrevista al propio usuario, a familiares o a cuidadores;

Se lleva a cabo generalmente fuera del contexto del paciente. En los casos en que elsujeto a evaluar sufra una grave discapacidad, la entrevista será realizada por unprofesional de la sanidad al familiar o cuidador que se encarga directamente delbienestar del sujeto. Tiene el inconveniente de que la información recabada puedepresentar sesgos debido a que se basa en respuestas de personas que podrían estarpoco motivadas (el profesional de la sanidad) o tener intereses concretos respecto alresultado de la evaluación (familiares, cuidadores o la institución).

La valoración se concretará según los análisis de los informes médicos y de lasrespuestas que el familiar o cuidador ofrezca durante la entrevista. Este método, por sersencillo y de bajo coste económico, es el más empleado hoy en día.

– Formularios de autovaloración (cuestionarios).

Se aplica a través de formularios que cumplimentan los propios interesados, susfamiliares, sus cuidadores o el personal sanitario conocedor de la situación de lapersona a evaluar y que posteriormente son interpretados por personal técnico.

Es un método sencillo y cómodo, aunque en ocasiones la falta de comprensión o deimplicación por parte de los informantes puede hacer que los resultados obtenidos nosean todo lo reales que debieran.

2.1 Aplicación de técnicas e instrumentos de observación en función del usuario y sus características

El método de observación directa es, sin duda, el más fiable para la valoración de la dependencia. Eneste apartado nos centraremos en él y en los instrumentos en que se apoya, tales como las escalasde valoración, que vendrán definidas en función del usuario y sus características

A. Valoración Geriátrica Integral.

La Valoración Geriátrica es una evaluaciónexhaustiva en la que se analizan aspectos físicos,sociales y mentales del individuo; por lo que debeser realizada por un equipo multidisciplinar que,normalmente, se ubica en las institucionessociosanitarias y hospitalarias.

Utiliza escalas sencillas que facilitan el proceso de valoración y no se limitan al ámbito clínico, sinoque se ocupan de una perspectiva más amplia, incluyendo aspectos como:

“Datos biomédicos, diagnósticos actuales y pasados”.

“Datos farmacológicos, datos nutricionales”.

“Datos psicológicos, cognitivos y emocionales”.

“Datos funcionales, básicos e instrumentales”.

“Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo”.

Beneficios de la VIG.

Mayor precisión diagnóstica.

Reducción de la mortalidad.

Mejoría del estado funcional.

Utilización correcta de recursos.

Disminución de institucionalización.

Disminución de hospitalización.

Veamos cómo se recoge toda esta información.

VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ANCIANO

Cuando nos dispongamos a efectuar la valoración clínico-orgánica de estos pacientes, deberemos tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico, que se caracteriza por:

 Pluripatología

 Presentación atípica, sintomatología larvada

 Frecuentes complicaciones clínicas

 Tendencia a la cronicidad e incapacidad

 Presentación frecuente, como pérdida de capacidad funcional

 Polifarmacia

 Mayor dificultad diagnóstica

 Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte

Estas particularidades en la forma de presentación de la enfermedad, hacen que ala hora de proceder a la confección de la historia clínica y a la realización de laexploración física, debamos tener una actitud basada en la minuciosidad y laconocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y síntomas en estospacientes.

Historia clínica

La historia clínica es fundamental, pero en la mayoría de los casos la dificultad ylaboriosidad de la anamnesis18 va a ser mucho mayor. La problemática fundamentalestá basada en los déficits sensoriales que con frecuencia presentan estospacientes, tales como déficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensión,dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estaslimitaciones, hacen por lo general imprescindible, la colaboración de un familiar paracompletar la información. Siempre será conveniente que el familiar que colaboresea el que habitualmente convive con el paciente y está al tanto de los síntomas,fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, etc. Es muy útil asímismo, contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentesmédicos.

En ella se recoge:

1. Antecedentes personales
2. Historia farmacológica.
3. Anamnesis.

Exploración física

La exploración física tiene más importancia que en otros casos, ya que con ellapodremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clínica. Hay queconstatar además que esta práctica va a ser más dificultosa que en el adulto ya quecon frecuencia nos faltará la colaboración del paciente.

Se procederá inicialmente a una inspección general del paciente donde podremosapreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañalespara incontinencia, así mismo esa inspección nos dará una idea de la colaboraciónque el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realizaciónde esta.

Pasaremos a determinar las constantes vitales para a continuación hacer una revisión de determinados aspectos de laexploración en el anciano, siguiendo el orden clásico: cabeza, cuello, tórax,abdomen, extremidades, sistema neurológico (temblor, acinesia19, rigidez, equilibrio,dinámica de la marcha, coordinación de movimientos, tono muscular, sensibilidad ypiel.

Pruebas complementarias

La exploración se complementa con determinadas pruebas complementarias que enprincipio deberán ser sencillas, y que en una valoración inicial constarán de:

 Sistemática de sangre completa

 Electrocardiograma

 Radiografía de tórax

 Prueba de tuberculina (Mantoux) con sospecha clínica.

 Pruebas de función tiroidea, por la alta prevalencia y forma atípica depresentación

Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analíticos delaboratorio, hay que tener presente que aunque en general los límites de normalidadde los resultados no son muy diferentes que en los adultos, puede habermodificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso comoconsecuencia de la alteración de dichos resultados por la acción de los numerososfármacos que estos pacientes toman.

Cuando el facultativo precise otro tipo de pruebas más complejas deberá sopesarmúltiples factores en relación con la utilidad y conveniencia de dichas pruebas, yaque, por lo general, precisarán una buena colaboración del paciente y en ocasionespueden producir complicaciones y efectos secundarios. Es el caso de exploracionescomo gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografías y muchos otrosprocedimientos invasivos ante los cuales habrá que valorar: el grado decolaboración del paciente, la posible yatrogenia20 de las pruebas, el grado deutilidad terapéutica de la prueba y la posibilidad de tratamiento de la patologíabuscada.

Consentimiento informado

Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamentedeberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la técnica, lasalternativas disponibles y las consecuencias de su no realización. La informacióndeberá ser lo más asequible posible y dirigida al propio paciente, si las condicionescognitivas lo permiten, de modo que sea él y no sus familiares, cosa habitual, el quetome las decisiones.

La fragilidad en el anciano

En el intento de encontrar términos con los cuales identificar la disminución de lacapacidad funcional inherente a la persona dependiente, surgen los conceptos de“fragilidad” y “anciano frágil”.

En general, entendemos por fragilidad, aquello que puede deteriorarse con facilidady sin duda, es ésta una condición, que los que os dedicáis a la atención geriátrica,observáis con frecuencia en los pacientes.

Por ejemplo, una persona con una enfermedad crónica compensada, en la quepequeñas complicaciones le llevan, de forma rápida, a la dependencia:

Para la valoración de la fragilidad se recurre a:

 Fundamentalmente la valoración geriátrica integral.

 Existen diversas pruebas y cuestionarios, por ejemplo, el Cuestionario de Barber

Sin poder hablar de consenso, los factores que generalmente determinan fragilidad

en el anciano y son aceptados por la mayoría de los autores son:

 Mayor de 80 años.

 Pluripatología.

 Polifarmacia.

 Problemas cognitivos o afectivos.

 Reingresos frecuentes.

 Patología crónica invalidante.

 Sin soporte social

 Problemas de deambulación

Valoración del estado nutricional

La valoración del estado nutricional en geriatría tienecomo objetivos el diagnóstico de estados demalnutrición evidentes o de curso subclínico que, amenudo, pasan desapercibidas en exploraciones noespecíficas, así como determinar la existencia deriesgo de malnutrición que permita una intervenciónnutricional precoz.

Aunque es conocida la importancia de la integridadnutricional en la propia sensación subjetiva debienestar, en el mantenimiento de un correcto funcionamiento de los distintosórganos y sistemas corporales y de un estado de salud satisfactorio, además de suimportante papel en la preservación de la autonomía y su trascendental contribucióna la curación de enfermedades y en la recuperación tras un proceso de daño, lesióno enfermedad.

Tradicionalmente, las técnicas de valoración nutricional se han clasificado en trestipos de categorías:

 Encuestas Dietéticas: Historia alimentaria de 7 días, Método de ponderaciónalimentaria y Recuerdo de 24 horas entre otras.

 Determinaciones clínicas y Antropométricas: Peso corporal (actual, habitual,perdida peso en el tiempo), Talla, Índice de Quetelet o índice de masacorporal (IMC), Medición de perímetros y Medición de los plieguescorporales.

 Parámetros Biológicos: Proteínas circulantes (albúmina, prealbúmina,transferrina), Determinación vitaminas u oligoelementos, etc.

Junto a estos datos también se utilizan escalas que facilitan la obtención de lainformación, como los test de estado nutricional

Visualizar video: Valoración nutricional en instituciones 

Las escalas más comúnmente utilizadas en la valoración geriátrica integral son:

– Índice de Katz, para valorar la independencia en las actividades de la vida diaria(AVD).

– Índice de Barthel, de actividades básicas de la vida diaria.

– Escala de Lawton, de independencia de las actividades instrumentales de la vida diaria(AIVD).

– Yesavage reducido: versión reducida de Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage,con 15 ítems.

– Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, para selección de demencias y seguimientoevolutivo de las mismas.

Además, se realiza una entrevista estructurada según los problemas comunes que facilitará laconsecución de una imagen real y global de la situación del mayor, así como de su grado deindependencia.

B. Escalas para la valoración de la función física del usuario.

La valoración física de un paciente incluye el análisis y estudio de todos los órganos del cuerpo:funcionamiento del corazón, del sistema renal, del sistema óseo… pero en la práctica clínica, para laevaluación de la dependencia, lo que se valora, de hecho, es la capacidad que el sujeto posee para laejecución de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria; o lo que es lo mismo, ladependencia o independencia que muestra en el momento de realizar de forma óptima actividadescomo vestirse, ir a la compra, controlar sus esfínteres, deambular o llevar la economía de su hogar.

Las escalas más utilizadas para valorar las actividades de la vida diaria son:

– Índice de Katz.

– Índice de Barthel.

– Índice de Lawton.

– Escala de la Cruz Roja de incapacidad física.

C. Escalas para valorar la función cognitiva del usuario.

Podemos decir que una persona tiene una buena función cognitiva cuando es capaz de recordar,entender, comunicarse, percibir, orientarse, etc., en un grado tal que le permita desenvolverse deforma autónoma y normal en la sociedad. El deterioro cognitivo, en muchos casos, se percibe comoinherente a la persona mayor y se tiene, además, la errónea percepción de que posee un caráctertotalmente irreversible, de forma que en ocasiones incluso se niega al paciente un diagnósticoapropiado (en muchos casos, por el coste económico que éste supone).

A la hora de realizar una evaluación cognitivase debe proceder con sumo cuidado, ya que elresultado de la misma puede tener repercusiones importantes tanto en la persona objeto de lavaloración como en su entorno. Así, no serán suficientes las “meras percepciones”, sino que habrá derealizarse un estudio científico y exhaustivo que lleve a una conclusión sustentada y fiable.

Es el médico de asistencia primaria quien deriva al médico especialista al paciente que, normalmente,llega a la consulta relatando episodios de pérdida de memoria o de algún comportamiento “nuevo” y“diferente” para él mismo y sus familiares.

En estos casos, la valoración se realizará a través de entrevistas con familiares que hayan sidotestigos de diferentes episodios y la evolución de los mismos; de cuestionarios fáciles de rellenar porel propio sujeto; o de exámenes complementarios orientados a definir las posibles causas.

D. Escalas para la valoración de la función afectiva del usuario.

El objetivo de esta evaluación es la detección de depresión y ansiedad, fundamentalmente. Elinstrumento que suele emplearse es la escala Yesavage Reducida.

E. Escalas para valorar las habilidades sociales del usuario.

Pretende evaluar la relación social con otros individuos. Las escalas más utilizadas son:

– La Escala Reducida de Ansiedad.

– La Escala Multidimensional de Expresión Social (EMES), que se divide en EMES-C (valoralos componentes cognitivos) y EMES-M (valora aspectos relacionados con la motricidad).

Una de las escalas más utilizadas en la valoración de la dependencia, sobre todo en rehabilitacióngeriátrica e ingresos residenciales, es la Escala de Barthelque valora la situaciónfuncional del sujeto mediante su ejecución en actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Una vez realizada la valoración del paciente, puntuamos cada una de las necesidades. La suma nosindicará el índice de incapacidad funcional de modo que:

Incapacidad Severa            Menos de 45 puntos.

Incapacidad Grave             Entre 45-59 puntos.

Incapacidad Moderada       Entre 60-80 puntos.

Incapacidad Ligera             Entre 80-100 puntos