El contenido de este apartado, centrado en los planes de cuidados individualizados, pretende conseguirque el profesional en atención sociosanitaria sea capaz de:
- Describir los elementos que componen estos planes.
- Identificar las necesidades y características de los usuarios a los que van dirigidos.
- Reconocer la información que se necesita recopilar para su elaboración.
- Asociar las intervenciones planificadas a las necesidades y características del usuario.
- Identificar las estrategias y los criterios de actuación establecidos.
Para ello, se introducirán referencias al plan de cuidados individualizado, a la composición del expedienteindividual del usuario, a los protocolos de actuación y a las hojas de incidencia. Finalmente, se expondrándos cuestiones clave: el uso de la documentación sociosanitaria manejada en este tipo de instituciones yel proceso de recopilación y transmisión de la información a los diferentes equipos.
Plan de Cuidados Individualizado
El plan de cuidados individualizado es un documento de trabajo elaboradopor el equipo interdisciplinar del centro en el que se definen las respuestasque han de dar los profesionales para solucionar de forma ordenada lasproblemáticas del usuario.
Las características que debe tener un plan de cuidados individualizado son:
- Tener objetivos concretos y específicos
- Tener capacidad de adaptación a los cambios
- Centrarse en el residente
- Abarcar todas las áreas de intervención (sanitaria, psicosocial, etc.)
- Satisfacer las necesidades del usuario y de su familia
Para la elaboración del plan de cuidados suele utilizarse un modelo estandarizadobasado en el diagnóstico que presenta el usuario al ingreso (demencia,esquizofrenia, etc.) al que se irán añadiendo actuaciones específicasen función de las necesidades que se le detecten al usuario.
El plan de cuidados individualizado busca coordinar atenciones interdisciplinares dirigidas a un mismousuario, a través de los tratamientos a aplicar y de las pautas de actuación de los diversos profesionales,procurando educar para la salud, frenar el deterioro y lograr su mejoría global como persona individual ydiferenciada.
¿En qué consiste?
Consiste en seleccionar y aplicar las actividades tipo establecidas o protocolizadas en el Plande Cuidados General o Estándar del centro, a las circunstancias individuales de cada personausuaria en un momento determinado.
¿Qué se quiere conseguir con su aplicación?
Se pretende integrar intervenciones de profesionales de diversas disciplinas en un conjuntocoordinado y homogéneo de actuaciones preventivas, terapéuticas y rehabilitadoras paramejorar la calidad de vida y bienestar de la persona usuaria, ayudándole a alcanzar la máximafuncionalidad en su vida diaria.
Se trata de prevenir la fragmentación y dispersión en las atenciones que se dan en un centro,ofreciendo a los profesionales especializados, la oportunidad de poner en común y acrecentarsus conocimientos con los puntos de vista de otros, elaborando conjuntamente pautas deactuación que aprovechen las potencialidades de todos los profesionales implicados.
¿Cómo se debe aplicar?
Para la consecución de los objetivos propuestos, se debe realizar la evaluación, revisión yadaptación del plan de cuidados individualizado a la evolución de la propia persona.
¿Quién está implicado?
Trabajadores del centro, el propio usuario (según sus posibilidades), familiares y personalvoluntario.
Los profesionales que intervienen en el diseño, puesta en marcha yvaloración del plan de cuidados individualizado son los siguientes:
- Médico: Responsable de la salud física.
- Lleva a cabo las prescripciones del médico.
- Fisioterapeuta: responsable del área de movilidad.
- Terapeuta ocupacional. Realiza programas de entrenamiento de las ABVD.
- Trabajador social: Se encarga del asesoramiento en cuestiones sociales.
- Psicólogo: Responsable de la salud mental.
- Animador sociocultural: Realiza programas de actividad lúdica.
- Profesional de atención sociosanitaria. Realiza las actuaciones dirigidasa cubrir las necesidades básicas de la vida diaria de los usuarios (acogiday recepción, documentación, espacios, productos de apoyo, actuacionesen las ABVD, y también actividades ocupacionales y de ocio).
Elementos constitutivos
Como ya sabemos, el ingreso de una nueva persona usuaria en el centro sociosanitario conlleva larealización de una valoración integral e interdisciplinar por los profesionales especializados que, tras lapuesta en común de las propuestas y aportaciones, se encargarán de emitir un diagnóstico y pronóstico“provisional” para, posteriormente, consensuar un tratamiento de abordaje global.
El tratamiento estará constituido por un conjunto de atenciones progresivas e integradas; tendrá encuenta las capacidades residuales de la persona usuaria; y quiénes, cuándo y cómo trabajarán con ypara el usuario. Asimismo, quedará fijado de forma resumida, clara y práctica un protocolo de plan decuidados individualizado, que será revisado en evaluaciones periódicas, siempre teniendo en cuentaque los cambios fundamentales en el estado general del usuario pueden conllevar la realización decontroles más frecuentes.
Este plan debe recoger contenidos referentes tanto a la valoración realizada (al menos, psicológica,social, médica, de enfermería, de fisioterapia, y de terapia ocupacional), como a los objetivos a lograr(bienestar físico, psicológico y social), y a las actuaciones a desarrollar (médico-farmacológicas,dietético-nutricionales, rehabilitadoras, de Enfermería, psicológicas, sociales, asistenciales o deanimación sociocultural) en los diferentes ámbitos.
Además de los datos identificativas de la persona usuaria, destacamos la inclusión de las valoracionesrealizadas desde los diferentes ámbitos de actuación por los profesionales intervinientes; los objetivosperseguidos en cuanto a la mejora o mantenimiento de aspectos relacionados con el bienestar físico,psíquico o social del usuario; y las actuaciones a realizar previstas para la consecución de estos,detalladas en áreas de actuación específicas.
El plan de cuidados individualizado se va conformando de forma paulatina a medida que sedesarrolla el proceso de atención a los usuarios, el cual tiene las siguientes fases:
– Valoración.
– Diagnóstico.
– Planificación.
– Ejecución.
– Evaluación.
1) Valoración inicial. Es la recopilación de datos sobre el estado de salud física, mental y social del paciente. Para ello los diferentes profesionales del centro realizarán entrevistas de observación al usuario y se le hará una exploración física.
La valoración inicial integral debe incluir todas las áreas que afectan alusuario: salud física, salud psíquica, social, funcional (ABVD), ocio y tiempolibre (participación) y la adaptación al entorno.
En esta fase juegan un papel fundamental la observación, la entrevista y la exploración física, ya quevan a permitir al profesional la recogida de información de datos subjetivos (expresados por el usuario)y objetivos (observables y medibles por el profesional), que se ordenarán con la ayuda deinstrumentostales como el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson paraevaluar el nivel de dependencia para la realización de actividades de la vida diaria
2) Diagnostico
Una vez completada la fase de recogida de datos, éstos se deben agrupar para fundamentar eldiagnóstico según:
– Problemas. A través de etiquetas, como: alimentación, deglución, incontinencia, de úlceras porpresión, inmovilismo, caídas, estreñimiento, déficit de autocuidado, deterioro de la movilidadfísica, insomnio, restricciones físicas o farmacológicas, hipertensión, frecuencia cardíaca,glucemia, temperatura, deterioro cognitivo, etc.
– Etiología. Para describir la posible causa o raíz de los problemas.
– Signos y síntomas. Para establecer las características que apoyan la identificación de eseproblema.
Formulación de objetivos específicos y diseño del plan de cuidado. El equipo interdisciplinar, en base a la información obtenida en la valoración inicial, debe marcar para el usuario unos objetivos concretos y consensuados en cada una de las áreas de actuación (plan de cuidados).
Se establecen los objetivos y se elabora el plan de cuidados en función de tres pasos fundamentales:
– Priorización de problemas a intervenir, según su importancia.
– Jerarquización y cuantificación de objetivos para hacer evaluable el plan de cuidados.
– Determinación de actividades para tratar la causa de los problemas o intervenir sobre elpropio problema.
Este plan de cuidados individualizado se refleja en una ficha como la siguiente:
Todos los profesionales implicados en la intervención, el propio usuario ysu familia deben conocer este plan de cuidados.
El profesional de atención sociosanitaria suele recibir un registro con elresumen de actuaciones que debe realizar con el dependiente, según elplan de cuidados.
3) Planificación de intervenciones. Esta fase está muy ligada a la anterior.
Consiste en diseñar y establecer los programas de intervención que deben llevarse a cabo, según el plan de cuidados individualizado, y concretar los recursos necesarios (materiales, instalaciones, recursos humanos,técnicos, etc.)
4) Ejecución de las actuaciones. Es la fase más activa del proceso. Setrata de poner en marcha el plan de cuidados planificado, siguiendo los protocolos de actuación establecidos.
Registro continuado de las actuaciones. Se recogen por escrito todas lasactuaciones que se realizan con el usuario para una posterior valoración.
5) Evaluación continuada. El plan de cuidados individualizado debe revisarseperiódicamente para evaluar su eficacia e implantar actuacionesde mejora. Suele revisarse casa 6-12 meses y también siempre quesurja alguna incidencia
Indicaciones establecidas según los problemas detectados:
Incontinencia: micción programada cada “x” horas, sonda vesical diurna o nocturna,entrenamiento vesical, uso de pañal, doble micción, registro en ficha de incontinencia, ejerciciossuelo pélvico, ayuda psicológica, etc.
Ulceras por presión: tipo de colchón, protectores, indicación de sentar un máximo de “x”horas/día, cambios posturales cada “x” horas, realización en cama o en sillón, etc.
Inmovilismo: uso de bastón, elementos ortopédicos, tipo de ayuda a la deambulación (comoandador, silla de ruedas, etc.) Tratamientos de podología, movilización pasiva, fortalecimientomuscular, frecuencia de paseos en días y horas, reeducación en transferencias, atenciones defisioterapia y terapia ocupacional, estímulo del nivel de actividad, reentrenamiento y ayuda en
ABVD para alimentación, vestido, aseo, transferencias, etc.
Caídas: necesidad de luz nocturna, supervisión y ayuda de la marcha, micción nocturna,supervisión de aseo, ayuda transferencias de silla o cama, supervisión de calzado, reeducacióndel equilibrio y la marcha, reentrenamiento y ayuda en la marcha, entre otras.
Estreñimiento: uso de laxante, supositorios, enema, cada “x” días, tacto rectal, extracción defecaloma (heces retenidas), uso de ficha de deposiciones, deposición programada, etc.
Insomnio: contraindicación de actividades en la cama y siestas, indicación de no acostar antes delas 12 de la noche, no levantar antes de 8 horas de la mañana, no dar café ni té desde elmediodía, evitar ingesta nocturna, etc.
Restricciones físicas: barras en la cama, guantes cerrados que evitan manipular con las manos,ayuda a la sedestación, etc.
Hipertensión arterial (HTA): comprobación diaria, semanal o mensual de la tensión.
Frecuencia cardiaca: control mensual, diario y cada 8 horas.
Glucemia capilar: control diario, semanal, mensual, perfil en desayuno y cena, etc.
Temperatura: control diario cada 8 horas.
Dieta: normal, hipocalórica, triturada, diabética, disfagia (ante dificultad o imposibilidad detragar) por líquidos, astringente (que estriñe ante diarreas), suministro de suplementos cada “x”horas, etc.
Otros: Oxigenoterapia a “x” h/min, durante “x” horas/día, a través de “mascarilla o gafas”; “x”centímetros cúbicos al día de líquidos; fisioterapia respiratoria y aspiración de secreciones, etc.
Deterioro cognitivo: comunicación normal, por frases cortas, por palabras o no verbal,reorientación en el tiempo y en el espacio, entrenamiento de la memoria remota, refuerzopositivo, protección del vagabundeo, etc.
Actividades lúdicas: listado de actividades de animación, de ocio y culturales a realizar.
El expediente individual del usuario. Composición.
El registro y atención de personas en situación de dependencia en instituciones sociales incluye eldenominado expediente individual, que recoge información de la persona usuaria, y para cuyaregulación legal existe diversa normativa que establece los contenidos y documentos que deberá incluir.
El expediente del usuario es un documento individual y privado en el que serecoge toda la información más relevante del usuario, tanto antes de entraren el centro como durante su evolución posterior.
Se compone de dos partes:
A. Expediente administrativo. Consta de la siguiente documentación:
– DNI
– Tarjeta sanitaria de la Seguridad Social
– Pólizas de seguros
– Datos bancarios
– Datos del tutor, en caso de incapacitación del usuario. En personas incapacitadas judicialmente, se adjuntará copia del documento que loacredita, así como la autorización judicial de admisión o ingreso o notificación de laincapacidad.
– Documentos que indiquen el grado de dependencia
– Contrato de admisión al centro
– Historia social del usuario
– Contactos del usuario con familiares, personas de referencia o representantes(motivo, frecuencia y reacción ante los mismos).
– Contactos mantenidos por los responsables del centro con familiares, tutores oresponsables legales o personas de referencia (frecuencia y objetivos de losmismos).
B. Expediente sanitario. Consta de la siguiente documentación:
– Informes médicos del estado físico y psíquico al entrar al centro
– Historia médica
– Plan de cuidados individualizado
– Hoja de seguimiento de las actuaciones
– Documentación que se genera (análisis, pruebas médicas, etc.)
Toda esta información es confidencial y debe ser protegida en cumplimientode la LOPD.
El cumplimiento con las condiciones para el ingreso de una persona usuaria derivará en la obligación de su registro y de la posterior creación y mantenimiento de un expediente individual, cuya documentación viene regulada en la normativa referida anteriormente
Protocolos de actuación.
Los protocolos de actuación son un conjunto de documentos que describencómo deben realizarse determinadas actividades, así como el profesionalque debe llevarlas a cabo y su responsabilidad.
Están diseñados por el equipo interdisciplinar.
Básicamente responden a las siguientes cuestiones:
Objetivos para conseguir
- Usuario a quién va dirigida la actuación
- Profesionales responsables
- Plan de acción
- Lugar de intervención
- Fecha y hora de la intervención
- Recursos materiales
Protocolos de prevención y atención al usuario
– Acogida y adaptación al centro: recepción, presentación, visita al centro, información yorientación en la llegada.
– Higiene personal, en cuanto al aseo y técnicas: procedimientos utilizados en la higienepersonal en función de su dependencia y patologías asociadas.
– Caídas: detección de población de riesgo, medidas preventivas e intervención ante unacaída.
– Medicación: procedimientos de obtención, almacenamiento, conservación, preparación, asícomo el control individual de administración de los medicamentos.
– Emergencia sanitaria: actuaciones ante una situación de emergencia sanitaria.
– Comunicación: elaboración de informes requeridos por los órganos administrativoscompetentes.